がん、画期的な重粒子線治療が破綻の危機…多数の患者に治療を受け … – ニフティニュース

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 高齢化が進む日本では、医療費抑制が喫緊の課題だ。一方、新規薬剤や治療法の価格は急騰している。先進医療をどうやって日本に導入するか、難しい問題だ。やり方次第では、我が国の医療システムを破壊しかねない。最近、興味深い報告があった。それは山形大学のケースだ。

 5月17日、毎日新聞は山形版で『重粒子線治療事業 赤字48億円か 27年度まで累積試算 山大医学部』という記事を配信した。 

 重粒子線治療とはがんの放射線治療の一種だ。炭素イオン線で病巣をピンポイントに攻撃するため、正常組織への障害を抑えながら、病巣を集中的に治療できる。ご興味のある方は『がん重粒子線治療のナゾ』(川口恭著、大和出版)をお読みいただきたい。この治療法がいかに画期的で、我が国が世界の研究をリードしてきたかがわかる。
 
 重粒子線治療の問題は、特殊な装置が必要なため、初期投資が高いことだ。毎日新聞の記事によれば、山形大学は2015〜18年度に約150億円を投資する。さらに維持費に年間6億4300万円を要する。高額なコストが参入障壁となり、山形大学を含め6カ所しか導入されていない。

 では、山形大学はどうやって重粒子線治療を維持するつもりなのだろう。山形大学が公開している15年度の財務諸表を用いて、税理士である上田和朗氏に推計してもらった。
 
 年間の維持費は、前述のように6億4300万円だ。初期投資150億円の内訳を建物70億円、重粒子線照射器機70億円、さらに償却期間をそれぞれ40年、10年と仮定した場合、その費用は約15億円となる。これに人件費と光熱費がかかる。1人当たりの治療費を他施設並みの350万円とすれば、年間に430人以上を診療しなければ、施設は維持できない。

 日本の重粒子線治療をリードする国立研究開発法人量子科学技術研究開発機構の放射線医学総合研究所(千葉市)の年間治療患者数は745件(15年度)だ。不可能な数字ではない。

 ただ、山形大学の試算は弱気だ。毎日新聞によれば、23年度にフル稼働した際の受け入れ患者は271人としている。収入は最大で9億4850万円となる。山形大学の試算の根拠は、群馬県の先行事例だ。フル稼働した13年度に496人が治療しており、都道府県別のがんの罹患患者数を勘案して推計したらしい。

 この結果、もっとも楽観的な観測で年間約5億5000万円の赤字。8年間で44億円の赤字となる。毎日新聞の記事にある48億8200万円と同レベルの推計となる。山形県内には十分な患者がいないため、国内外に「営業」して患者を集めるか、1人当たりの治療費を555万円以上に値上げしなければ重粒子施設は維持できない。

 筆者の知る限り、いずれの方向の議論も進んでいない。国公立病院が苦手とすることだ。現状では、重粒子線治療の実用化は、神奈川県などの財政規模の大きい富裕な自治体を除けば、運用は難しいと思われる。もちろん、重粒子線治療の技術革新が進み普及すれば、固定費は低下し、一般診療になる日がくるかもしれない。ただ、それには時間がかかる。山形大学には、そんな悠長なことをいっている余裕はない。

●重粒子線治療事業の経営実態

 15年度の財務諸表によれば、山形大学全学で7億5610万円の黒字だが、これは運営費交付金115億8572万円と資産見返負債戻入19億6557万円が加味されてのもの。後者は、独立行政法人などで補助金で償却資産を取得した場合に、「定期的に補填される」とみなし、減価償却を損益計算に反映させる制度だ。もちろん、運営費交付金の削減が進む昨今、「定期的に補填される」確約はない。上田氏は「下駄を履かせているだけ」と断じる。

 山形大学の「国立大学法人等業務実施コスト計算書」を見ると、自己収入276億1259万円(うち病院収益189億9万円)に対し、費用は412億9946万円もかかっている。もろもろあわせて、国民が負担する「国立大学法人等業務実施コスト」は総額で158億7758万円だ。つまり、現状で一本立ちできていない。

 この状況は月収23万円(年収276万円に相当)しかない人が、毎月34万円も使い、親から11万円ずつ補填してもらっているのと同じだ。親は年老い、医療費に金がかかる。可処分所得は減っており、放蕩息子の面倒をいつまでもみることはできない。

 この息子が、さらに6.5カ月分の月収に相当する150万円を借りて、新規事業を立ち上げようとしている。見通しは甘く、借金を返すどころか毎月5000円ずつ赤字がでる。さらに親の負担は増えることになる。

 おそらく、これが山形大学の重粒子線治療事業の経営実態だろう。

●寄附頼み

 重粒子線治療事業を強力に推し進めたのは、嘉山孝正・山形大学医学部参与(元医学部長、元国立がん研究センター理事長)だ。2016年5月18日付日経新聞は、「嘉山が重粒子線を推進する原動力になっているのは、学生に夢や希望を与え卒業生を地元に定着させたいという思いだ。嘉山が山形大に来た当時、新設医学部の悲哀なのか、モノ(医療装置)も人もない状況で、卒業すると東京などに戻る学生が多かった」と紹介する。

 嘉山教授の思いには、筆者も共感するところが多い。ただ、だからといって経営を度外視した今回のような事業をやっていいのだろうか。このままでは山形大学が破綻し、そのツケは国民に回るだけだ。 

 山形大学は毎日新聞の記事を受けて、即座に抗議した。地元紙である山形新聞によれば、小山清人学長は「大学内で、議論中であり(試算数値は)その資料の一部。まだ確定もしていない状態で、27年度に赤字が出るという部分を取り上げ、事実かのような形で書かれるのは遺憾。抗議と訂正のお願いを書いた」そうだ。

 国民の関心である重粒子線事業の持続可能性には触れず、「未確定なので何も言えない」とお茶を濁したかたちだ。間接的にではあるが、毎日新聞の記事を認めたことになる。

 山形大学はホームページで「山形県、山形市はじめ県内市町村から資金支援を頂くこととなっています。その他、地元の民間企業、個人からの寄附金をお願いしているところであり、地元・民間から計数十億円の資金支援を目指しています」と述べている。

 ちなみに、15年度に東京大学が東京大学基金として集めた寄附金の総額は20億1700万円。使途を指定しない寄附が3億6000万円、目的指定の寄附が16億5000万円だ。内訳はキャンパス整備に6000万円、奨学金等に4億6000万円、教育・研究支援に10億1000万円だ。

 山形大学と東京大学では規模が違う。16年度に受け取った運営費交付金は東京大学が804億円に対し、山形大学は109億円だ。山形大学は、東京大学の約8分の1だ。同大学が重粒子線事業の赤字を穴埋めするために、最低でも毎年5億5000万円の寄附を集めるなど、現実的ではない。重粒子線は巨大ハコモノ事業だ。建設業者と医療機器メーカーは大きな利益を得る。山形大学の幹部たちも、自分たちがやりたいことをできる。

 ただ、山形大学が赤字を垂れ流せば、そのツケは地元が埋め合わせることになる。山形県内の会社経営者は「重粒子線事業を支援するようにと、山形大学からの寄附の依頼が何度も来ます。いつまで続くのでしょうか」という。

 さらに、山形大学の学生や若手スタッフたちは借金返済のため、選択肢が狭められる。政府から受け取る運営費交付金は一定か微減だろうから、当面、新規事業や更新投資を控えざるを得ない。山形大学にとって、重粒子線事業は、そこまで優先順位が高いのだろうか。1999年に作家の村上龍氏とはまのゆか氏が『あの金で何が買えたか バブル・ファンタジー』(小学館)という本を出版し、話題となった。山形大学に必要なのは、この視点だと思う。

 研究者がやりたいことをやり、赤字が出れば、税金で穴埋めする時代は終わっている。事業を継続するためには、採算をとらなければならない。

●厚労省の規制

 では、重粒子線事業ではどうすべきか。実は、ひとつだけ「解決法」がある。山形大学の問題は、周囲に患者がいないことだ。患者さえ増えれば稼動率は高まり、黒字となる。

 意外かもしれないが、世間には重粒子線治療が受けたくても受けられない患者が多数いる。それは、厚労省が規制しているからだ。この問題を解決する上で注目すべきは、混合診療だ。混合診療とは、保険で認められている治療と、未収載の治療の併用を認めることだ。厚労省は原則として混合診療を禁止している。保険外診療を併用するときには、患者は医療費の全額を自己負担しなければならない。

 例外的に混合診療を認めてもらうには、厚労省の承認を受けなければならない。そのために、厚労省は先進医療制度という枠組みを設けている。17年5月現在、103の医療行為が認定されている。

 問題は、厚労省が先進医療の承認条件を細かく規制していることだ。申請のためには、煩雑な書類仕事が必要だし、承認条件も細かい。先進医療への承認に臨床試験の形式を義務づけるものまである。重粒子線治療が、そのひとつだ。

 厚労省は、放医研以外で重粒子線治療が行われることに後ろ向きだ。たとえば、16年5月12日に開催された第41回先進医療会議で、藤原康弘委員(国立がん研究センター中央病院副院長、乳腺・腫瘍内科)は、前立腺がんへの応用を批判している。前立腺がんは重粒子線治療を希望する患者がもっとも多いがんのひとつだ。いくつか藤原氏の発言をご紹介しよう。

「各施設が前立腺がんの診療をストップすると、ランニングコストも出なくなって重粒子線や陽子線の施設が成立しないから、だらだらと何とかして引きずりたいという醜悪が見え隠れするのです」
「昨年末か何かのヒアリングのときにも、日本放射線腫瘍学会の理事長さんは粒子線は前立腺がんには効かないと明言されたのに、前立腺がんが削除にはなっていなくて」

 前立腺がんに対する重粒子線治療の評価は、いまだ明らかでないというのが実情だろう。日本放射線腫瘍学会の理事長の意見は、単なる個人の意見にすぎない。専門家のなかでも期待を寄せている人は大勢いる。

 先進医療会議は、このような評価が未定の治療を混合診療のスキームに乗せるか否かを討議する場だ。患者の立場にたち、明らかに効果がないものだけを却下すべきだ。数少ないエビデンスをもって、強引に評価を下す場ではない。筆者は、藤原氏のコメントは委員として不適格で、重粒子線治療こそ先進医療のスキームがふさわしいと思う。

 また、患者を騙している施設があるなら、その施設にペナルティーを科せばいい。十把一絡げに規制する必要はない。重粒子施設の建設・維持にはコストがかかる。いったんつくれば、黒字運営にしようと努力するのが当たり前だ。国立がん研究センターのように、やりたいことをやって赤字が出れば、厚労省が補填してくれるわけではない。通常の経営努力を「だらだらとなんとかして引きずりたいという醜悪が見え隠れする」と言われてはたまらない。国立がん研究センターは、厚労省の直轄組織だ。日本のがん医療行政をリードする。藤原氏はその幹部であり、厚労省の方針を反映すると考えていい。

●誰のための医療か

 知人の厚労官僚は「厚労省が重粒子治療の混合診療の規制緩和に否定的なのは、混合診療のかたちで普及して、自分たちがコントロールできない状況になってしまうのを恐れているからです」と言う。これでは、誰のための医療かわからない。重粒子線治療は、医療機器としての安全性は担保され、すでに厚労省が薬事承認している。こんな細かい規制は不要だ。

 優先すべきは、患者の思いに添うことだ。そして、形式論よりも中味だ。重粒子線治療については、患者に副作用や限界も含めて十分な情報を提供し、それでも治療を希望する人がいれば、治療を受けることができるようにすればいいのではないか。そうすれば、早期の肺がんや乳がんの患者からも希望者が出るはずだ。

 医者は、その結果をまとめて医学論文として発表すればいい。世界中の研究者がピアレビューしてくれるはずだ。前向き臨床試験と比べれば、多少エビデンスレベルは落ちるが、早く治療を受けたいという患者の希望を叶えるための「落としどころ」だろう。

 こうすれば、患者数も増える。柔軟に試行錯誤できるようになる。そして、多くの知見を得ることができる。重粒子線は、厚労省の有識者会議でなく、十分なデータに基づいて広く社会全体で議論できる。稼動率が高まればコストは低下し、患者負担も軽くなる。350万円も払わなくても、重粒子線治療を受けることができるようになるかもしれない。

 山形大学は地元の経済界に赤字補填の埋め合わせを頼むのではなく、厚労省の「岩盤規制」を打ち破ってほしいものだ。先進医療を日本社会で普及させていくため、今こそ患者視点で地に足がついた議論が必要だ。
(文=上昌広/特定非営利活動法人・医療ガバナンス研究所理事長)

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