脳手術での左右取り違えが、2010年から11件発生―医療機能評価機構 – メディ・ウォッチ

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 手術部位を左右取り違えて実施してしまった―。

 このような事例が、2010年12月から17年5月までに26件報告され、うち11件は脳神経外科手術であることが、日本医療機能評価機構の調べで明らかになりました(機構のサイトはこちら)。脳神経外科手術においては、「手術準備の直前に、複数の医療スタッフで画像所見と手術部位を照合する」「執刀直前に、医師が声に出した手術部位と執刀予定の部位と手術申込書を照合する」よう、機構は呼びかけています。

手術準備直前、執刀直前に術野の再確認を

 日本医療機能評価機構は、注意すべき医療事故やヒヤリハット事例の内容をまとめた「医療安全情報」を毎月公表しています(最近の情報はこちらこちらこちらこちら)。18日に公表された「No.128」では「手術部位の左右の取り違え—脳神経外科手術」がテーマとなりました。

 ある病院では、患者の入室後、執刀医が助手・外回り看護師と画像を見て「手術部位が右側である」ことを確認しましたが、器械出し看護師は術側を把握していませんでした。執刀医は「患者の顔が右を向き、術野が下になっている」ことに気づかず、術野と反対の左側頭部を剃毛し、局所麻酔を行いました。執刀医が、消毒・ドレーピングを行い、執刀直前に▼患者名▼疾患名▼術式▼術側(右側)―を周囲に伝えましたが、誰も「術野が右側である」ことを確認せず、皮膚切開後、骨を削り硬膜を切開する際に、助手が「血腫がない」ことに気付き、左右取り違えが明らかになったといいます。

左右取り違え事故が生じた原因
左右取り違え事故が生じた原因

 
また別の病院では、患者が右慢性硬膜下血腫のため緊急手術となり、医師は手術申し送り書に術側を右側とオーダしました。患者が手術室に入室後、医師は画像で手術部位が右側であることを確認したがマーキングはしませんでした。看護師Aが手術器械を展開し、看護師Bが患者のバイタルサインを測定している間に、医師は術野と反対の左側の頭部を剃毛。消毒・ドレーピング後、医師は「右慢性硬膜下血腫の手術を行います」と声に出し、看護師Aもこの言葉を聞きましたが、すでに覆布がかかっていたため術野が右側であることを確認できませんでした。左側の穿頭後、硬膜を切開したところ血腫がないことに気付き、左右取り違えが判明しました。

 
こうした脳神経外科手術における左右の取り違え事故が2010年12月以降、11件報告されており、いずれも「画像は確認したが、ポジショニングなどを行う前に手術部位を確認しなかった」事例で、うち4件は「執刀直前に医師が声に出した手術部位と執刀部位を照合しなかった」とようです。左右取り違えのオペは、言うまでもなく、患者に大きな負担がかかります。

 
 機構では、▼脳神経外科手術では、ポジショニングなどの手術準備の直前に、医師・看護師など複数の医療スタッフで画像の所見と手術部位を照合する▼執刀直前に手術部位を確認する際は、「医師が声に出した手術部位」と「執刀予定の部位」と「手術申込書」を照合する―という基本的対策を徹底するよう求めています。

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